Degenerative Schultererkrankungen:
Impingementsyndrom (auch Engpasssyndrom)
Unter dem Impingementsyndrom werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst. Das Impingementsyndrom als eigenständige Erkrankung existiert so gesehen nicht.
Anatomisch gesehen handelt es sich um Einklemmungserscheinungen zwischen dem mehr oder weniger definierten Abstand des Oberarmkopfes und dem Unterrand des Schulterdaches. Hauptsächlich betroffen sind die zwischen diesen beiden Knochen verlaufenden Strukturen Rotatorenmanschette und Schleimbeutel. Durch chronischen Reiz bei Bewegung kommt es zur Entzündung der entsprechenden Strukturen mit begleitender Schwellung. Da der Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach begrenzt ist, wird der Druck und damit der Schmerzreiz noch größer. Ein Teufelskreis.
In aller Regel bemerken die Patienten Schmerzen beim Abspreizen oder Anheben des Armes ab einer gewissen Höhe. Auch nächtliche Schmerzen beim Liegen auf der entsprechenden Schulter werden häufig genannt. Es kommt zunehmend zu Bewegungseinschränkung. Im schlimmsten Falle resultiert eine Schultersteife (sog. „frozen shoulder“).
Meist führt simple Befragung schon zur Diagnose. Die klinische Untersuchung sichert die Diagnose. Zur Beantwortung spezieller Fragestellungen und Auffinden von Begleiterkrankungen wird ein Ultraschall oder Kernspintomogramm (MRT) angefertigt.
Die initiale Therapie besteht in Einnahme von abschwellenden und entzündungshemmenden Medikamenten (z.B. Ibuprofen) in relativ niedriger Dosierung. Kühlung, Schonung und ggf. dekomprimierende Schulterübungen können zusätzlich angewandt werden. Auch können Injektionen unter das Schulterdach (mit Cortison und einem lokalen Schmerzmittel) angewandt werden. Weitere Möglichkeiten stellen die Stoßwellen- und Lasertherapie dar.
Stellt sich kein zufriedenstellender therapeutischer Erfolg ein, ist die minimalinvasive operative Therapie Mittel der Wahl. Hier wird das Schulterdach, welches meist nach vorne und außen abfällt so weit abgeschliffen, dass der Engpass aufgehoben wird. Begleiterkrankungen können in gleicher Sitzung mitbehandelt werden. Dieser Eingriff ist ambulant möglich und hat eine sehr hohe Erfolgsquote. Unbestritten ist, dass zunächst alle konservativen Therapieversuche ausreizt sein sollten.
Schulterarthrose
Das Schultergelenk als Solches wird gebildet aus dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne (ein Teil des Schulterblattes). Dieses kann – genauso wie z.B. Hüft- und Kniegelenk – durch Abnutzung geschädigt werden. Auch Brüche des Oberarmes, der Gelenkpfanne oder des Schlüsselbeines können eine Arthrose begünstigen.
Schmerzen treten meistens erst bei schon weit fortgeschrittener Arthrose auf. Das liegt daran, dass die einwirkenden Kräfte auf die beiden Gelenkpartner (Oberarmkopf und Gelenkpfanne) meist nicht sehr hoch sind (Ausnahme: Kraftsportler und Menschen mit hoher körperlicher Belastung).
Die Diagnose kann in ausgeprägten Fällen durch die Untersuchung allein gestellt werden. Dann lässt sich ein deutliches Gelenkreiben spüren und manchmal auch hören. Im konventionellen Röntgen ist die Diagnose meist ausreichend sicher gestellt. Nur bei speziellen Fragestellungen ist eine Kernspintomographie (MRT) oder gar ein CT notwendig.
Therapeutisch sollte die betroffene Schulter zunächst geschont und im schmerzhaften Bereich bewegt werden (Vorbeugung einer Einsteifung!). Abschwellende und entzündungshemmende Medikamente, Applikation von Kälte ist hilfreich. Physiotherapie ist bei Arthrose meist nicht zielführend. Dennoch sollte ein gewisses Training in Eigenregie erfolgen um dem zwangsläufigen Muskelschwund vorzubeuten.
In Einzelfällen kann eine Schulterarthroskopie sinnvoll sein. Hierbei wird aufgerauter Knorpel geglättet und entzündete Schleimhaut entfernt. Es kann zusätzlich denerviert werden. Ziel ist hierbei, den Ersatz durch ein künstliches Gelenk möglichst hinauszuzögern.
Letztlich ist bei versagter konservativer Therapie der Gelenkersatz notwendig. Um einer möglichen Lockerung vorzubeugen, sollte dieser so lange wie möglich hinaus gezögert werden. Im Umkehrschluss sollte auch nicht zu lange gewartet werden um die Lebensqualität nicht unnötig zu beeinträchtigen und die Operation auch besser zu überstehen. Ihr Chirurg wird sie gerne diesbezüglich beraten. Gängig sind heutzutage anatomische oder sogenannte „inverse“ Prothesen.
Schultereckgelenksarthrose (AC-Arthrose, Akromioklavikulargelenksarthrose)
Das Schultereckgelenk wird aus dem Schulterdach (Akromion) und dem seitlichen Ende des Schlüsselbeins (Klavikula) gebildet. Die Stabilität ist hauptsächlich durch die Bandverbindungen des Schlüsselbeins mit dem Schulterblatt (und hier der Basis des Rabenschnabelfortsatzes, sog. „Coracoid“) gegeben.
Schmerzen treten meist bei Belastung auf. Liegen auf der betroffenen Seite schmerzt.
Wie jedes andere Gelenk kann auch das AC-Gelenk von Arthrose betroffen sein. Überkopfarbeiten, hohe Belastung und z.B. falsche Techniken beim Body-building begünstigen die Entwicklung einer Arthrose. Sie kann bereits bei sehr jungen Menschen symptomatisch werden.
Die Diagnose wird durch Druck auf das AC-Gelenk und eine Röntgenaufnahme meist sicher gestellt. Ein MRT gibt Aufschluss über Begleiterkrankungen und genaues Ausmaß der Erkrankung.
Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind beschränkt: Physiotherapie hilft meist nur vorübergehend. Entzündungshemmende Medikamente können die Arthrose eindämmen. Infiltrationen mit Kortison und einem lokalen Betäubungsmittel kommen ebenso in betracht. Wenn alle Versuche scheitern, hilft meist nur die operative (arthroskopische) Therapie. Hierbei wird ein Teil des seitlichen Endes des Schlüsselbeines und ein Teil des Schulterdaches abgeschliffen.
Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
Bei der sog. Kalkschulter finden sich röntgendichte Strukturen als Einlagerungen in der Rotatorenmanschette. Diese Depots können im Röntgenbild wolkig-flau bis kugelig-derb erscheinen. In ihrer Konsistenz erinnern sie oft an Zahnpasta: gelartig-flüssig bis bröckelig.
Schmerz ist das Leitsymptom. Die Diagnose kann leicht durch ein konventionelles Röntgenbild oder Ultraschall gestellt werden.
Die genaue Entstehung der sog. „Kalkschulter“ ist – trotz intensiver Forschung – bis heute noch nicht richtig verstanden. Man geht davon aus, dass es durch chronischen Reiz (durch z.B. Druck wie beim Impingementsyndrom) zur Entzündung und damit zur Kalkeinlagerung kommt. Auch werden Durchblutungsstörungen oder Stoffwechselstörungen diskutiert. Häufig werden diese Kalkdepots jedenfalls in vordergründig anatomisch gesunden Schultern gefunden. Die Kalkschulter ist eine Erkrankung des mittleren Lebensalters (30-50).
Da die Entstehung noch nicht eindeutig verstanden ist, gehen einige Autoren davon aus, dass die Erkrankung selbstlimitierend ist. Spontanverläufe von bis zu 20 Jahren wurden beschrieben. Initial wird der Versuch einer medikamentös-antientzündlichen Therapie unternommen. Eine weitere Möglichkeit besteht in Form von subakromialen Infiltrationen (Kortison und ein lokales Betäugungsmittel werden unter das Schulterdach infiltriert). Die extrakorporale Stoßwellentherapie kommt ebenso zum Einsatz wie lokale Lasertherapie. Versagen die konservativen Methoden, kommt die arthroskopische Kalkentfernung zum Einsatz.
Schultersteife (frozen shoulder)
Unter frozen shoulder versteht man die zunehmende Einsteifung im Sinne von Bewegungseinschränkung der Schulter. Sie geht von der Gelenkkapsel des Schultergelenkes aus.
Die Entzündung der Gelenkkapsel kann primär – also ohne erkennbare äußere Ursache – entstehen. Hier werden Stoffwechselerkrankungen diskutiert. Sekundäre Ursachen können Verletzungen (Prellungen, Zerrungen, Oberarmbrüche) oder auch postoperative Zustände sein.
Patienten erleben einen phasenweisen Verlauf. Zu Beginn steht der Schmerz v.a. bei Bewegung im Vordergrund, die Beweglichkeit ist meist noch gut. Mit zunehmender Erkrankungsdauer kommt es zur fortschreitenden Bewegungseinschränkung und Schrumpfen der Schultermuskulatur. Im weiteren Verlauf steht die Bewegungseinschränkung zunehmend im Vordergrund, Schmerzen nehmen ab. Prinzipiell ist die spontane Rückbildung der Erkrankung möglich, was über Monate bis Jahre dauern kann.
Die primäre Diagnose wird durch die körperliche Untersuchung mit Feststellung der Bewegungseinschränkung gestellt. Vor allem mittels MRT können das Ausmaß und Begleiterkrankungen erkannt werden.
Die Therapie wird üblicherweise mit entzündungshemmenden Medikamenten begonnen. Begleitend können vorsichtige Dehnungsübungen helfen. In der schmerzhaften Phase ist Physiotherapie nicht sinnvoll. Erst nach Abklingen der Beschwerden kann die Beweglichkeit durch Physiotherapie gezielt gesteigert werden. Lässt sich die Beweglichkeit nicht ausreichend steigern, kann durch eine operative Maßnahme (Arthroskopie) die Schulter mobilisiert werden.
Rotatorenmanschettenruptur
Rotatorenmanschettenruptur
Der Oberarmkopf wird im Schultergelenk durch die Sehnen von 4 Muskeln, der sog. „Rotatorenmanschette“ geführt (Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor). Durch verschiedene Ursachen kann es zur Ruptur, also dem Riss, einer Sehne kommen.
Leitsymptom ist vor allem belastungsabhängiger Schmerz (seltener auch Ruheschmerz) und plötzlich oder zunehmende Bewegungseinschräkung (vor allem beim Abspreizen des Armes).
Häufigste Ursache ist chronischer Verschleiß der Sehnen durch einen zu engen subakromialen Raum (also dem Abstand zwischen Oberarmkopf und Schulterdach). Das sog. „Impingementsyndrom“ ist oft mit einer Rotatorenmanschettenruptur vergesellschaftet. Auch Unfälle können einen Riss in der Rotatorenmanschette herbeiführen. In höherem Alter können dies bereits Bagatellunfälle sein, bei jungen Menschen eher Unfälle mit hoher Krafteinwirkung (z.B. bei Verkehrsunfällen, Sportunfällen o.ä.)
Die Diagnose kann oft schon durch die klinische Untersuchung gestellt werden. Hier zeigt sich Schmerz oder bereits deutlicher Kraftmangel beim seitlichen und vorderen Anheben des Armes. Ultraschall und MRT sichern die Diagnose und erkennen Begleiterkrankungen.
Bei kleinen Rupturen (und bei älteren Menschen) kann zunächst konservativ behandelt werden. Hierbei kommen Schmerzmittel und Physiotherapie zum Einsatz. Kommt es nach Abklingen der Schmerzen zu guter Beweglichkeit und ausreichender Kraft, ist keine weitere Therapie notwendig. Andernfalls sollte die Rotatorenmanschette operativ rekonstruiert bzw. genäht werden. Bei jungen Menschen ohne degenerative Vorschädigung der Rotatorenmanschette sollte zeitnah operiert werden. Zur Anwendung kommen moderne Fadenanker, die Operation kann in den meisten Fällen minimalinvasiv durchgeführt werden. Die Nachbehandlung dauert in aller Regel 3-6 Monate.
Ein Sonderfall stellt die sog. „Rotatorenmanschettenarthropathie“ dar. Es handelt sich hier um eine Kombination aus Verlust der Rotatorenmanschette und mehr oder weniger ausgeprägter Arthrose des Schultergelenkes. In aller Regel ist bei dieser Kombination der Gelenkersatz mittels einer Prothese notwendig. Ausnahmen bestätigen die Regel: Wenn die Arthrose noch nicht sehr weit fortgeschritten ist und der Patient noch eine gute Beweglichkeit aber starke Schmerzen hat, kann die sog. „BAR“ eingesetzt werden. Hierbei handelt es sich um die Herstellung des richtigen Abstandes des Oberarmkopfes zum Schulterdach durch (minimalinvasive) Implantation eines Patches. Die Schmerzen werden effizient bei erhaltener Beweglichkeit reduziert. Die Methode eignet sich vor allem bei jüngeren Patienten zur Verhinderung einer Schulterprothese. Aber auch bei älteren Patienten kann sie eingesetzt werden, was die Invasivität und Verträglichkeit des Eingriffes gegenüber der Implantation einer Schulterprothese verringert.
Schulterinstabilität
Die Stabilität in der Schulter wird durch aktive (Muskeln) und passive (Kapsel, Bänder, Sehnen, Gelenklippe rund um die Gelenkpfanne) Stabilisatoren hergestellt.
Sind diese Strukturen anlagebedingt oder nach Unfällen geschwächt oder geschädigt, kommt es zur Schulterinstabilität.
Schmerz ist meistens nicht das Leitsymptom. Bei bestimmten Bewegungen kommt es zu einer Subluxation, die die Patienten meist als „komisches Schnappen“ erleben. Wenn die Schulter gänzlich luxiert, also der Oberarm ganz aus der Gelenkpfanne springt, ist dies äußerlich bereits zu erkennen. Manche Patienten können diese Luxation gezielt provozieren. Diese Ereignisse können von mehr oder weniger Schmerz begleitet sein.
Die Diagnose lässt sich klinisch stellen. Durch gezielte Tests kann der Arzt die Instabilität feststellen. Insbesondere nach Unfällen (z.B. traumatischem Ausrenken der Schulter) kann ein MRT das Ausmaß der Verletzung bzw. die Ursache der Instabilität aufdecken.
Da die Gefahr einer Ausrenkung (Luxation) der Schulter besteht, ist die Kräftigung und Stärkung der stabilisierenden Strukturen erstes therapeutisches Ziel. Insbesondere nach einer unfallbedingten Ausrenkung (Luxation) der Schulter im jungen Alter (<30) sollte primär die operative Therapie angewandt werden. In fortgeschrittenem Alter liegt der Fokus auf intensiver Physiotherapie. Kommt es im Verlauf erneut – ggf. mehrfach – zu Ausrenkungen, ist auch hier die operative Therapie in Erwägung zu ziehen. Es kommen moderne minimalinvasive Verfahren zum Einsatz.